Velkomstskema | OrthoCare Speciallægeklinik

Velkomstskema - skal altid udfyldes inden din første konsultation

Har du allerede en tid? Svar Ja/Nej. Hvis ja, skriv dato*

Hvor har du hørt om Orthocare?

Dit fulde navn*

Email*

Dit telefon nummer*

Din fødselsdag*

Vejnavn, nr., etage*

By*

Postnummer*

Hovedproblem*

Allergier/intolerancer*

Tidligere sygdomme*

Medicin + doser*

Kosttilskud + doser*

Sygdom i familien*

Livstil

Motion/bevægelse (type, tid)*

Stress/afslapning*

Søvn (timer, god/dårlig, frisk når du vågner)*

Socialt (arbejde/skole, ægtestand, børn)*

Alkohol (hvis ja, genstande pr. uge)*

Cigaretter (hvis ja, antal pr. dag)*

Kostregistrering - to dage

Morgenmad*

Formiddag*

Frokost*

Eftermiddag*

Aften*

Sen aften*

Kostregistrering dag 2

Morgenmad*

Formiddag*

Frokost*

Eftermiddag*

Aften*

Sen aften*

Har du brug for at uddybe?

Jeg har læst og accepterer jeres Privatlivs Politik

Upload No file chosen